GVP

药物警戒

  • 药品不良反应调查表

  • 患者姓名： 性别： 出生日期：
  • 民族： 体重(kg)： 病历号： 患者原患疾病：
  • {{form_data.adverse.n}}： 联系方式： 不良反应时间：

  • 不良反应过程描述（包括发生场所、症状、体征、临床检验等）及处理情况:

  • 怀疑药品:

    通用名称 批准文号 生产批号

    生产厂家 用法用量 用药起止时间 用药原因

  • 伴用药品:

    通用名称 批准文号 生产批号

    生产厂家 用法用量 用药起止时间 用药原因

  • 报告人姓名：

  • 记录者非医院人员时请填写：

    记录人： 记录时间： 联系电话：